Psychologische Aspekte in der Dekubitusprophylaxe

Empfehlungen des Arbeitskreises Psychologie

der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegiologie (DMGP)

KURZFASSUNG (J. Eisenhuth)

Der Arbeitskreis Psychologie stellt hiermit den derzeitigen Wissensstand, aber auch die noch bestehenden Wissenslücken in Bezug auf die psychologischen Aspekte der Dekubitusprophylaxe dar. Zu diesem Zweck wurde zunächst die Literatur gesichtet und die darin gefundenen Risiko- und Schutzfaktoren mithilfe des ICF-Modells der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit - ICF ^1-2 strukturiert.

Die vorhandenen Studien sind in der Regel Querschnittuntersuchungen, die Aussagen über Zusammenhänge erlauben, nicht aber über Ursachen. Die Evidenzstärke ist bei soziodemografischen und neurologischen Faktoren höher, bei verhaltensbezogenen Faktoren schwächer und bei psychologischen Faktoren kaum vorhanden. Zukünftige Forschungsanstrengungen im deutschsprachigen Raum sind hier dringend notwendig. Benötigt werden insbesondere Längsschnittuntersuchungen sowie Interventionsstudien, die Kausalitätsaussagen ermöglichen.

Ein hohes Maß an Aktivität, ein gesunder Lebensstil und soziale Unterstützung scheinen Schutzfaktoren zu sein, problematisches Gesundheitsverhalten, Substanzmittelmissbrauch, fehlende Arbeitstätigkeit, männliches Geschlecht, Lebensstand alleinstehend, niedriges Bildungsniveau, geringe Lebenszufriedenheit und niedriges Selbstwertgefühl hingegen Risikofaktoren.

Folgende psychologisch beinflussbare Faktoren erscheinen für die Dekubitusprophylaxe bedeutsam:

• Eine gute Körperwahrnehmung und ein hohes Selbstwertgefühl, die zu gutem Gesundheitsverhalten führen.
• Eine hohe Selbstwirksamkeit, die dafür sorgt, die Verantwortung für das eigene Handeln zu übernehmen.
• Gute Problemlösefähigkeiten und soziale Kompetenz, die für einen aktiven Umgang mit Problemen sorgen und gute soziale Kontakte sichern.
• Eine hohe Frustrationstoleranz, die es ermöglicht, mit Rückschlägen, Niederlagen und Verlusten umzugehen.

Der Arbeitskreis Psychologie empfiehlt daher die Durchführung von Präventivmaßnahmen mit dem Ziel, diese vier Faktoren günstig zu beeinflussen.

Die Entstehung eines Dekubitus muss als komplexer Prozess verstanden werden, mit vielfältigen und interdependenten Faktoren. Die Sichtweise „der Patient ist selbst schuld am Dekubitus“ ist wissenschaftlich nicht gerechtfertigt und therapeutisch kontraproduktiv. Eine lösungsorientierte Herangehensweise ist daher oberste Maxime des behandelnden Teams.

INHALTSVERZEICHNIS

KURZFASSUNG (J. Eisenhuth) 1

INHALTSVERZEICHNIS 2

1. Einführung (M. Neikes) 2

2. Definition, Epidemiologie und Relevanz (J. Eisenhuth, M. Neikes) 3

Definition 3

Epidemiologie und Relevanz 3

3. Behandlungsmaßnahmen im interdisziplinären Kontext (J. Eisenhuth, M. Neikes) 3

4. Risiko- und Schutzfaktoren bei der Entstehung eines Dekubitus nach Rückenmarksverletzungen (S. Geyh) 3

5. Psychologisch relevante Faktoren für die Entstehung eines Dekubitus (S. Kues) 3

Selbstkonzept - Körperkonzept, Selbstwahrnehmung und Selbstwertgefühl 3

Kontrollüberzeugungen und Selbstwirksamkeit 3

Soziale Problemlösefähigkeiten und –strategien 3

Frustrationstoleranz 3

6. Diagnostische Verfahren (J. Eisenhuth) 3

7. Gesundheitsverhalten und Interventionen (S. Gottschalk) 3

8. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (T. Nüßlein Saraiva) 3

Primärprävention 3

Sekundärprävention 3

ANHANG 1: Glossar der psychologischen Begriffe und Konzepte (F. Grüter) 3

ANHANG 2: Beteiligten Zentren 3

LITERATUR 3

1. Einführung (M. Neikes)

Im Folgenden werden Empfehlungen für inhaltliche und strukturelle Standards für das psychologisch-psychotherapeutische Vorgehen in Zusammenhang mit der Dekubitusprävention bei querschnittgelähmten Patienten dargestellt.

Geltungsbereich: Entwickelt wurden die Empfehlungen für den Bereich der psychologischen bzw. psychotherapeutischen Patientenversorgung der an der Erarbeitung beteiligten Querschnittgelähmten-Zentren aus Deutschland, Österreich und der Schweiz (siehe Anhang 2).

Vorgehen: Anhand einer Literatursuche zum Thema Dekubitus wurde ein systematischer Überblick über die Risiko- und Schutzfaktoren erstellt, die an der Entstehung eines Dekubitus beteiligt sein können und Ansatzpunkte für psychologisch-psychotherapeutische Interventionsmöglichkeiten darstellen (siehe Tabelle 2). Im Expertenkreis (Arbeitskreis Psychologie der Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegiologie (DMGP) wurden die Ergebnisse und die Relevanz der einzelnen Punkte diskutiert und im informellen Konsens eine Empfehlung für konkrete psychotherapeutische Behandlungsschritte bzw. psychotherapeutisches Vorgehen abgeleitet.

Damit erfüllen die Empfehlungen die Stufe 1 der Leitlinienentwicklung (Expertengruppe/S1).

2. Definition, Epidemiologie und Relevanz (J. Eisenhuth, M. Neikes)

Definition

Der Begriff Dekubitus stammt vom lateinischen Wort decumbere ab, was „sich durchliegen“ bedeutet. Der Plural lautet Dekubitus, oder auch Dekubital-Ulcera. Es handelt sich dabei um eine „durch äußere (längerfristige) Druckeinwirkung mit Kompression von Gefäßen und lokaler Ischämie hervorgerufene trophische Störung von Geweben (v.a. Haut und Unterhautgewebe) mit Nekrose, Mazeration, evtl. Infektion“.³

Dekubitusgeschwüre können nach Seiler und Stähelin (1979) in vier Grade und drei Stadien eingeteilt werden (siehe Tabelle 1).⁴

Tabelle 1: Einteilung in Grad und Stadien des Dekubitus.

Epidemiologie und Relevanz

Der Dekubitus ist bei querschnittgelähmten Menschen eine der häufigsten Komplikationen und mit erheblichen Unannehmlichkeiten (z.B. lange Liegezeiten) sowie gesundheitlichen Risiken (z.B. Infektionen) für die Betroffenen verbunden.

Die englischsprachige Literatur gibt eine jährliche Inzidenz von 20-31% der Population, eine Prävalenz von 10-30% und Lebenszeitprävalenz von 85% an.^5-7

Ein Dekubitus ist eine Beeinträchtigung:

• des Gesundheitszustandes, da es zu schwerwiegenden Komplikationen (z.B. Infektionen) kommen kann, die in 7-8% der Fälle zum Tod führen können;
• der Teilnahme am Leben, da Arbeit, Schule, Familienleben oder auch die Teilnahme an Therapien darunter leidet;
• der Lebensqualität, da er eine körperliche wie seelische Belastung darstellt.^7-8

Die Folgen belasten das Gesundheitssystem durch hohe Behandlungskosten (1,2-1,3 Milliarden Dollar pro Jahr in den USA) und die Wirtschaft durch Arbeitsausfälle.^{7, 9-12} Eine Prävention würde schätzungsweise 1/10 der Kosten ausmachen. In Deutschland werden die Angaben der durchschnittlichen Kosten für die Therapie eines Dekubitus auf bis zu 50.000 Euro beziffert.¹³ Der daraus resultierende volkswirtschaftliche Schaden beläuft sich auf 1,0 - 2,0 Milliarden Euro pro Jahr.

3. Behandlungsmaßnahmen im interdisziplinären Kontext (J. Eisenhuth, M. Neikes)

Expertenstandards zur medizinisch-pflegerischen Dekubitusbehandlung und –prophylaxe, z.B. des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege - DNQP, liegen vor.¹⁴ Ebenso existiert eine „Leitlinie Dekubitus Prävention“, gemeinsam entwickelt von der European Pressure Ulcer Advisory Panel und der National Pressure Advisory Panel.¹⁵

Demnach erfolgt zunächst eine Erstbeurteilung und Wundanamnese. Danach kann die Einschätzung des Dekubitus-Risikos anhand von Skalen vorgenommen werden.¹⁴ Nach individueller Beurteilung des Risikos können gezielt Maßnahmen zur Risikoverringerung eingeleitet werden. Die anschließende Behandlung erfolgt sowohl lokal (Débridement, Infektionsbekämpfung, Wundversorgung, Wundkonditionierung, OP) als auch kausal (Druckentlastung, Ernährungsverbesserung, Schmerztherapie, Verbesserung des Allgemeinzustandes).¹³

Die Auffassung des berühmten französischen Neurologen Charcot aus dem vergangenen Jahrhundert, dass ein Dekubitus zum Vollbild einer Querschnittlähmung automatisch dazugehöre, hat lange Jahre Fortschritte bei Prophylaxe und Prävention behindert. Heute spielt die Prävention beim Thema Dekubitus eine zentrale Rolle. Maßnahmen zur Prävention sollen gesundheitsbewusstes Verhalten fördern, Informationen zur Dekubitusentstehung und -vermeidung vermitteln und das Bewusstsein schärfen für das mit einer Querschnittlähmung verbundene Risiko, einen Dekubitus zu entwickeln. In Schriftform existieren englischsprachige Informationsbroschüren für Betroffene zu Dekubitus und Prophylaxe.¹⁶

Psychologisch-psychotherapeutische Maßnahmen stellen einen wichtigen Baustein in der interdisziplinären Dekubitusbehandlung und -prophylaxe dar. Insbesondere, weil sich ein Dekubitus als Folge einer psychischen Belastung oder Störung (z.B. als Folge von Inaktivität im Rahmen einer Depression) entwickeln kann und spezifische psychologische Risikofaktoren an der Entstehung eines Dekubitus beteiligt sein können; und weil ein Dekubitus, aber auch die Therapie eines Dekubitus, zu psychischen Belastungen führen kann (z.B. Ekel vor dem eigenen Körper oder Abspaltung von Gefühlen; Belastung durch lange Liegezeiten oder Ängste vor notwendigen Operationen).

Die Ziele der psychologischen/psychotherapeutischen Versorgung sind daher:

• die ursächliche Behandlung des gesundheitsschädigenden Verhaltens und der Kognition von Menschen mit einer Querschnittlähmung, welche die Entstehung von Dukubitus begünstigen. Die dazu eingesetzten Maßnahmen sind vorwiegend psychotherapeutischer und psychoedukativer Art und setzen eine ausreichende psychosoziale Versorgung von querschnittgelähmten Patienten sowie deren Angehörigen voraus.
• die Darstellung aller relevanten psychischen und verhaltensbezogenen Aspekte, die in einem Zusammenhang mit einem Dekubitus stehen können.
• die Kompetenzförderung von Mitarbeitern in Rehabilitationszentren im Umgang mit Dekubitus unter Berücksichtigung dabei relevanter psychologischer Aspekte.
• die Sensibilisierung der Mitarbeiter über deren eigenes förderndes beziehungsweise hinderliches Verhalten (z.B. Schuldzuweisung, Demoralisierung) im Umgang mit dieser Problematik.
• die effektive multidisziplinäre Zusammenarbeit.

4. Risiko- und Schutzfaktoren bei der Entstehung eines Dekubitus nach Rückenmarksverletzungen (S. Geyh)

Dekubitus ist ein komplexes Phänomen, mit vielschichtigen und miteinander verbundenen Ursachen, Risiko- und verstärkenden Faktoren sowie Vorbedingungen. Eine pauschalisierende Sichtweise von Dekubitus nach dem Motto „der Patient ist selbst schuld“, ist keinesfalls gerechtfertigt.

Die Konzeption bzw. die Trennung von Risiko- und Schutzfaktoren ist nicht unproblematisch. Wenn z.B. männliches Geschlecht in wissenschaftlichen Untersuchungen als Risikofaktor identifiziert worden ist, bedeutet das nicht automatisch, dass Frausein gemäß dieser Evidenz als Schutzfaktor gelten kann. Gleichzeitig wurde z.B. die Stärke der Selbstwirksamkeitsüberzeugungen konsistent mit dem Auftreten von Dekubitus assoziiert. Daher kann eine niedrige Selbstwirksamkeitsüberzeugung als Risikofaktor, eine hohe Selbstwirksamkeit dagegen als Schutzfaktor betrachtet werden. Lediglich: Wo liegen die Grenzen und Cut-offs für eine solche Einteilung? Der Begriff Risikofaktor kann ebenfalls missverstanden werden als „Ursache“, dies ist allerdings nicht gerechtfertigt aufgrund der zumeist korrelativen Evidenz aus Querschnittstudien, die keine Aussage über Kausalität erlauben. Eine allgemeingültige Konzeption von Risiko- und Schutzfaktoren ist nicht vorhanden. Die aktuelle Einteilung orientiert sich direkt an der Begriffsverwendung in den Literaturquellen.

Als Arbeitsgrundlage für die vorliegende Empfehlung wurde eine Übersichtstabelle zur Systematisierung der Risiko- und Schutzfaktoren erstellt (siehe Tabelle 2), welche in der Literatur genannt werden. Dabei wurden insbesondere Literaturreviews und Empfehlungsdokumente grösserer Organisationen berücksichtigt.^{7, 17} Außerdem wurden die Literaturdatenbanken Pubmed und PsycInfo anhand der Schlüsselwörter spinal cord, pressure sore or pressure ulcer or decubitus und risk im Titel und Abstrakt durchsucht. Relevante Artikel wurden ausgewählt und die Referenzlisten der Artikel ebenfalls zu Rate gezogen.

Es lässt sich feststellen, dass die Stärke der Evidenz bezüglich soziodemographischer und neurologischer Faktoren höher ist, während sie für verhaltensbezogene Faktoren schwach ausfällt, und kaum vorhanden ist für psychologische Faktoren.¹⁸ Potentiell relevante Faktoren, die bislang kaum wissenschaftlich untersucht wurden, sind in die tabellarische Übersicht daher mit aufgenommen worden, zusammen mit Faktoren, die aus der Sicht der Expertengruppe des DMGP Arbeitskreises als potentiell relevant zu betrachten sind. Das Fehlen von Evidenz über psychologische Faktoren sollte nicht verwechselt werden mit fehlender Relevanz. Die vorliegende Übersicht weist vielmehr auf Forschungslücken hin, die in der Zukunft geschlossen werden sollten.

Um eine übersichtliche Darstellung der verschiedenen Risiko- und Schutzfaktoren zu erleichtern, wird auf eine Strukturierung anhand des ICF-Models der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit zurückgegriffen.^1-2 Die ICF beinhaltet ein bio-psycho-soziales Modell der Funktionsfähigkeit und Behinderung. Sie teilt die „gelebte Erfahrung“ des Einzelnen in Zusammenhang mit gesundheitsbezogenen Aspekten in 6 Komponenten ein. Diese sind: die Gesundheitsstörung, Körperfunktionen, Körperstrukturen, Aktivität und Partizipation, Umweltfaktoren und Personenfaktoren. Alle diese Elemente sind miteinander verbunden und interagieren. Zusammengenommen ergeben sie das Gesamtbild der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit einer Person.

Gesundheitsstörungen beziehen sich auf akute oder chronische Krankheiten, beinhalten krankheitswertige, diagnostizierte Störungen, Verletzungen, Traumata oder ähnliche Phänomene. Körperfunktionen bezeichnen die physiologischen Funktionen von Körpersystemen. Aktivität und Partizipation beschreiben die Durchführung einer Aufgabe, einer Handlung, oder einer Aktion sowie die Teilhabe an und das Einbezogensein in eine Lebenssituation. Umweltfaktoren beinhalten die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt einer Person. Personbezogene Faktoren schließlich definieren, wer eine Person ist, und umfassen (1) Fakten (z.B. soziodemographischen Angaben), die die Person in der Umwelt, in der Population, im sozialen Netzwerk und im zeitlichen Rahmen (z.B. Vorgeschichte) positionieren, (2) das Erleben der Person (Gefühle, Gedanken, Motive), und (3) Erlebens- und Verhaltensmuster der Person.

Tabelle 2: Übersicht über Risiko- und Schutzfaktoren für die Entstehung eines Dekubitus nach einer Rückenmarkverletzung geordnet nach ICF-Komponenten.^1-2 Psychologisch relevante Faktoren sind kursiv hervorgehoben.

5. Psychologisch relevante Faktoren für die Entstehung eines Dekubitus (S. Kues)

Die Auswahl der psychologisch relevanten Faktoren für die vorliegende Empfehlung erfolgte anhand spezifischer Kriterien. Ausgewählt wurden Faktoren, die in der psychologischen Arbeit bedeutsam und durch psychologische Interventionstechniken beeinflussbar sind. Häufig vorkommende Faktoren wurden stärker gewichtet als seltene, aber gravierende Faktoren.

Als bedeutsam im Zusammenhang mit der Entstehung eines Dekubitus wurden folgende psychologische Faktoren ausgewählt, die im Weiteren näher beschrieben werden sollen:

• Körperwahrnehmung, Körperkonzept, Selbstkonzept, Selbstwahrnehmung, Selbstwertgefühl
• Kontrollüberzeugungen und Selbstwirksamkeit
• Soziale Problemlöse-Fähigkeiten und Strategien
• Frustrationstoleranz

Selbstkonzept - Körperkonzept, Selbstwahrnehmung und Selbstwertgefühl

Das Selbstkonzept ist das Bild einer Person von sich selbst bzw. die Einstellung einer Person gegenüber sich selbst. Der Selbstwert bzw. das Selbstwertgefühl stellt hierbei die affektiv-evaluative Komponente (in Abgrenzung zur kognitiven Komponente) des Selbstkonzeptes dar.²⁸ Shavelson et al. (1976) schlugen eine hierarchische und multidimensionale Struktur des Selbstkonzeptes vor.²⁹ Ein allgemeines globales Selbstkonzept kann dabei in viele bereichsspezifische Selbstkonzepte differenziert werden. Das globale Selbstkonzept wird hierbei häufig mit dem Selbstwertgefühl gleichgesetzt.³⁰

Eines der bereichsspezifischen Selbstkonzepte ist das Körperkonzept, das als Einstellung gegenüber dem eigenen Körper definiert werden kann und für das auch andere Begriffe wie „Körperbild“ und „Körperschema“ existieren. Das Körperkonzept beinhaltet wiederum verschiedene Dimensionen, hier spielen v.a. Sportlichkeit und körperliche Effizienz, Pflege des Körpers, körperliche Erscheinung/Figur, Selbstakzeptanz des Körpers und Gesundheit/körperliches Wohlbefinden eine Rolle.²⁸

Das Körperkonzept bzw. -schema als Teil des Selbstkonzeptes und Selbstwertes einer Person spielt beim Erwerb einer körperlichen Behinderung eine wichtige Rolle, da sich die Körperwahrnehmung verändert und das vorhandene Körperkonzept angepasst werden muss. Der Umgang der betroffenen Personen mit der veränderten Körperwahrnehmung kann auch bei identischem Ausmaß der Lähmung individuell sehr unterschiedlich sein. Rothschild (1970) unterscheidet drei mögliche Reaktionen.³¹ Mit Denial bezeichnet er eine Umgangsweise, die durch keine Veränderung des bisherigen Körperschemas und den Versuch, das bisherige Leben aufrechtzuerhalten gekennzeichnet ist; Acceptance Ideal meint eine Veränderung des Körperschemas, soweit es für zukünftiges angemessenes Handeln notwendig ist und unter Overacceptance wird eine zu bereitwillige Veränderung des Körperschemas verstanden, bei der kein Versuch unternommen wird, die behinderungsbedingten Einschränkungen zu überwinden.³²

Das Bild vom und der Umgang mit dem durch die Querschnittlähmung veränderten Körper ist für die Dekubitusentstehung bedeutsam. Je nachdem wie gut die gelähmten Körperteile in die Gesamtwahrnehmung integriert werden können, wird die betroffene Person sie in ihre Selbstfürsorge mit einbeziehen und versuchen, die notwendigen Verhaltensweisen zum achtsamen Umgang mit den gelähmten Körperteilen im Alltag umzusetzen. Acceptance Ideal ist hier als ein Weg zu verstehen, unter Beachtung dieser Notwendigkeiten aktiv am Leben teilhaben zu können.

Wie gut eine betroffene Person die gelähmten Körperteile in ihr Körperkonzept einbezogen hat, steht in einem engen Zusammenhang damit, wie gut sie die Querschnittlähmung insgesamt in ihr Selbstkonzept integriert hat und damit, inwiefern diese ihr Selbstwertgefühl beeinflusst. Von einer gelungenen Integration kann man dann sprechen, wenn das Gelähmt-Sein ein Teil (neben vielen anderen) des Selbstkonzeptes ist und beispielsweise Hilfsmittel wie der Rollstuhl als sinnvoll zur Erlangung von Unabhängigkeit und nicht als Symbol für die Behinderung angesehen werden.³³

Kontrollüberzeugungen und Selbstwirksamkeit

Das Konstrukt Locus of Control oder Kontrollüberzeugung unterscheidet zwischen den beiden Polen internale und externale Kontrolle.³⁴ Eine Person mit einem internalen Locus of Control glaubt, dass sie zukünftige Ereignisse bzw. Erfahrungen durch ihr eigenes Verhalten selbst beeinflussen kann, während eine Person mit einem externalen Locus of Control der Meinung ist, dass ihre Erfahrungen vom Schicksal, Zufall oder Glück bzw. dem Umfeld kontrolliert werden. Es geht also um die Zuschreibung von Verantwortlichkeit für die Folgen einer Handlung (vgl. z.B. Weiner, 1988).³⁵ Der Locus of Control hat sich in Studien zur Erklärung von Gesundheitsverhalten häufig als wichtiger Faktor erwiesen.^36-39

Eng damit zusammen hängt der Begriff der Selbstwirksamkeit. Dieser bezeichnet nach Bandura (1997) die Einschätzung eines Menschen, Tätigkeiten innerhalb eines bestimmten Kontextes (auch in schwierigen Situationen) durch eigene Anstrengung oder eigene Fähigkeiten im Hinblick auf seine eigenen Ziele ausführen zu können.⁴⁰ Die Selbstwirksamkeitserwartung wird durch die wiederholte Erfahrung, ein Problem durch das eigene Verhalten meistern zu können, gestärkt. Die wahrgenommene Selbstwirksamkeit einer Person beeinflusst, welche Aktivitäten die Person in Angriff nimmt, wie viel Anstrengung sie in das Verhalten investiert und wie ausdauernd sie ist, wenn Schwierigkeiten auftreten.

Der Unterschied der beiden Begriffe besteht darin, dass eine Person zwar eine internale Kontrollorientierung haben kann, d.h. die Einschätzung, ein zukünftiges Ereignis durch eigenes Verhalten beeinflussen zu können, aber gleichzeitig eine geringe Selbstwirksamkeitserwartung, d.h. die Einschätzung, dass sie nicht in der Lage ist, dieses Verhalten entsprechend auszuführen.

In Zusammenhang mit der Entstehung von Dekubitus sind Kontrollüberzeugungen und Selbstwirksamkeit also insofern von Bedeutung, dass sie beeinflussen inwieweit eine querschnittgelähmte Person der Meinung ist, durch eigenes Präventionsverhalten – das sie im Rahmen ihrer Möglichkeiten sieht - die Dekubitusentstehung zu verhindern und welche Anstrengung und Ausdauer sie bereit ist dafür zu investieren.

Über die Zusammenhänge zwischen Kontrollüberzeugungen, Gesundheitsverhalten und Dekubitus bei Querschnitt gibt es wenig Literatur.^41-43

Soziale Problemlösefähigkeiten und –strategien

Bezüglich der Gesundheit und dem Wohlbefinden von Personen mit erworbener Querschnittlähmung hat sich in der Forschung gezeigt, dass kognitiv-behaviorale Mechanismen eine wichtige Rolle spielen. So haben sich problemfokussierte Copingstrategien als günstig erwiesen, um mit der Querschnittlähmung und ihren Folgen im Alltag umzugehen.¹¹

Soziale Problemlösefähigkeiten bestehen nach Elliott et al. aus zwei Komponenten: der Problemorientierung und den spezifischen Fähigkeiten bzw. Fertigkeiten zur Problemlösung. Während Personen mit einer positiven Problemorientierung eine optimistische Einstellung haben und anstehende Anforderungen eher als Herausforderung sehen, weisen Personen mit einer negativen Problemorientierung dysfunktionale kognitive Stile und negative Stimmungen auf, die eine effektive Problemlösung behindern. Die spezifischen Problemlösefertigkeiten beinhalten die Fähigkeit, ein Problem zu definieren, Alternativen zu finden, Lösungen zu implementieren, zu überprüfen und zu bewerten sowie rationale Entscheidungen zu treffen.¹¹

Studien zum Zusammenhang von sozialen Problemlösefähigkeiten und Dekubitusentstehung haben gezeigt, dass ineffektive Problemlösestrategien mit einer höheren Auftretensrate von Dekubitus in den ersten Jahren nach Eintritt einer Querschnittlähmung einhergehen.¹¹

Auch wenn bisher nicht genau erfasst wurde, welche Verhaltensweisen Menschen mit effektiven Problemlösefähigkeiten verstärkt zeigen, die wiederum das Risiko der Dekubitusentstehung verringern, ist dieser Zusammenhang von entscheidender Bedeutung für psychologische Interventionen im Rahmen von Präventionsprogrammen. Hierbei scheint es wichtig zu sein, neben allgemeinen Interventionen beispielsweise im Gruppensetting, individualisiert auf die Lebens- und Problemsituationen der Betroffenen einzugehen.

Aus einer systematischen Literaturarbeit sind drei Studien - allesamt von Elliott - bekannt, die einen Zusammenhang zwischen sozialen Problemlösefähigkeiten und Dekubitus zeigen.^{11, 44-46}

Frustrationstoleranz

Als weiterer psychologischer Faktor, der im Zusammenhang mit Dekubitusentstehung bei Querschnittlähmung bedeutsam sein kann, hat sich eine geringe Frustrationstoleranz gezeigt. Der Alltag mit einer Behinderung kann für die betroffenen Personen unter Umständen mehr Frustrationserfahrungen bereithalten als es ohne eine Behinderung der Fall wäre. Wenn eine Person nicht gut in der Lage ist, frustrierende Erfahrungen zu tolerieren und dadurch emotional belastet ist, wird ihr die Ausdauer fehlen, die insbesondere erforderlich ist, um die Dekubitusprävention konsequent durchzuführen, oder entsprechend zu reagieren, wenn sich erste Hautrötungen als Druckschädigung des Gewebes zeigen.

Die beschriebenen psychologischen Einflussfaktoren sollten bei der Planung und Implementierung von Maßnahmen zur Prävention und Intervention für querschnittgelähmte Menschen zur Minimierung des Dekubitusrisikos berücksichtigt werden.

6. Diagnostische Verfahren (J. Eisenhuth)

In der klinisch-psychologischen Anamnese sollen die in der Tabelle 2 genannten Risiko- und Protektiven Faktoren erfasst werden. Da keine diagnostischen Verfahren speziell zu psychologischen Faktoren bei Dekubituspatienten existieren, können wir keine Empfehlung für eine standardisierte Testdiagnostik abgeben.

7. Gesundheitsverhalten und Interventionen (S. Gottschalk)

Unter Gesundheitsverhalten versteht man ein Verhalten, ein Verhaltensmuster, eine Handlung oder eine Gewohnheit, die mit der Erhaltung, der Wiederherstellung oder mit der Verbesserung von Gesundheit im Zusammenhang steht.⁴⁷ Hierbei wird zwischen gesundheitsfördernden und gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen unterschieden. Gesundheitsverhalten ist eingebettet in die jeweils individuelle Lebensweise und –gestaltung, welche von einer Vielzahl von Faktoren mitbestimmt wird.

Die Behandlung des Dekubitus als eine spezifische und mehrdimensionale Komplikation einer Querschnittlähmung mit vielfältigen Konsequenzen erfordert ein interdisziplinäres Therapiekonzept und -vorgehen. Die Forschung belegt den Zusammenhang zwischen Gesundheitsverhalten und Dekubitus bei Querschnittlähmung.⁴⁸ Im Hinblick auf psychosoziale Interventionen wurde insbesondere das Zusammenspiel von Selbstwirksamkeit und Gesundheitsverhalten in verschiedenen Studien geprüft.^49-56 Psychotherapeutische Interventionen bei Dekubitus stützen sich daher auf Konzeptionen des Gesundheitsverhaltens und konzentrieren sich auf die Identifikation und Modifikation der zur Entstehung und Aufrechterhaltung mit verantwortlichen Bedingungen und Faktoren auf psychischer Ebene.

Oberste Priorität aller therapeutischen Maßnahmen, insbesondere während der Erstbehandlung sollte in der Minimierung von spezifischen Risikofaktoren, somit in der Prävention liegen. Hierbei wird zwischen bereits in der Erstbehandlung vorliegenden und im weiteren Verlauf zu erwartenden bzw. wahrscheinlich auftretenden Risikofaktoren unterschieden. Wie aus den vorangegangenen Darstellungen ersichtlich, sind die Entstehungsbedingungen eines Dekubitus sehr vielgestaltig und werden durch zahlreiche Einfluss- und Risikofaktoren mitbestimmt. Ein standardisiertes Vorgehen ist dadurch kaum möglich. Vielmehr erfordert die psychotherapeutische Mitbehandlung bei Auftreten eines Dekubitus eine individuelle, patientenspezifische Herangehensweise.

Ausgangspunkt der psychotherapeutischen Mitbehandlung - der Beginn sollte idealerweise parallel zur medizinischen Versorgung und Stabilisierung liegen - stellt die Exploration der aktuellen Lebenssituation und -umstände sowie der lebensgeschichtlichen Entwicklung des Patienten dar. Das Ziel dabei ist, mögliche Auslösebedingungen und patientenspezifische relevante Risikofaktoren vor dem Hintergrund des Gesamtkontextes darzustellen.

Die Abklärung bzw. Diagnostik eventuell vorliegender psychischer Störungen ist obligatorisch. Bei Vorliegen einer solchen stehen störungsspezifische Interventionen zunächst im Vordergrund.

Insbesondere ist abzuklären bzw. im Behandlungsverlauf zu erfassen, inwieweit der Dekubitus im Zusammenhang mit dem Anpassungsprozess an die Querschnittlähmung zu bewerten ist. In welchem Umfang sind zum Beispiel identifizierte gesundheitsschädliche Verhaltensweisen Ausdruck dysfunktionaler Anpassungsstrategien und somit als ursächlich für die Entstehung eines Dekubitus zu betrachten? Die psychotherapeutischen Interventionen konzentrieren sich daraus ableitend auf die Modifikation dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster, welche zur Aufrechterhaltung beitragen. Hierbei liegt das Hauptaugenmerk auf der Stärkung der Eigenverantwortung und Selbstbestimmung im Umgang mit den querschnittspezifischen Auswirkungen innerhalb der persönlichen Lebensgestaltung.

8. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (T. Nüßlein Saraiva)

Psychologische Herangehensweisen zur Dekubitusprophylaxe unterscheiden sich zwischen primärer und sekundärer Prävention: Erstere stellt ein Präventivangebot für alle Betroffenen mit einer kürzlich erworbenen Querschnittlähmung dar, sekundäre Präventionsmaßnahmen richten sich an Menschen mit Rückenmarksverletzungen, welche bereits ein oder mehrere Dekubitalgeschwüre entwickelt haben. Die Inhalte der psychologischen Intervention lassen sich je nach Schwerpunktsetzung einem Baukastenprinzip entsprechend auswählen; einen Überblick und Literaturhinweise bietet Tabelle 3.

Zur Umsetzung der Präventivmaßnahmen empfiehlt unser Arbeitskreis die Durchführung einer strukturierten Präventivgruppe in Kombination mit individuellen Einzelgesprächen. Ziel ist die Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens sowie eine Bewusstseinsbildung für das mit einer Querschnittlähmung verbundene Risiko, ein Druckgeschwür zu entwickeln.

Primärprävention

Im Rahmen der Erst-Rehabilitation wird jedem Querschnittgelähmten, der kognitiv und emotional dazu geeignet ist, eine präventive Gesprächsgruppe zur Aufrechterhaltung der Gesundheit angeboten.

Psychoedukationsgruppen, sog. Patientenseminare, gehören in den Zentren für Rückenmarksverletzte seit langem zum Standard. Ziel ist, die Betroffenen zu Experten ihres plötzlich veränderten Körpers und Lebens zu machen. Sie beinhalten neben der allgemeinen Psychoedukation die Auseinandersetzung mit Selbstwahrnehmung und Bewältigungsstilen.

Zunächst erhalten die Patienten Informationen zur Körperpflege, z.B. hygienische Maßnahmen und Notwendigkeiten, die sich aufgrund der Lähmungssituation ergeben. Die wegen der eingetretenen Sensibilitätsstörungen fehlende Wahrnehmung taktiler Reize (z.B. Schuh drückt, lange auf einer Falte der Kleidung sitzen) muss durch regelmäßige Hautinspektion kompensiert werden. Besonders gefährdete Körperstellen, zu berücksichtigende Kriterien bei der Wahl der Kleidungsstücke und empfohlene Vorgehensweisen werden gemeinsam erarbeitet. Neben dem rein körperlichen Aspekt ergeben sich aus dem Umgang mit dem eigenen Körper auch emotionale Konsequenzen. Die bewusste Zuwendung zum Körper (sich Gutes tun, gelähmte und gesunde Körperregionen pflegen) unterstützt den Adaptationsprozess. Die Vernachlässigung des eigenen Körpers hingegen kann die Entwicklung von Druckgeschwüren begünstigen. Die Teilnehmer erarbeiten anhand der vom Arbeitskreis erstellten Checkliste (siehe Tabelle 2) persönlich relevante Risiko- und protektive Faktoren in Bezug auf die Entwicklung eines Dekubitus. Die Patienten werden dazu motiviert, bereits während des Krankenhausaufenthalts möglichst viel Selbstverantwortung zu übernehmen. Umsetzbarkeit und auftretende Schwierigkeiten werden während der gruppentherapeutischen Sitzungen bearbeitet.

Persönlich Verantwortung für die Selbstfürsorge zu übernehmen ist von zentraler Bedeutung für das Gesundheitsverhalten. Nach dem Eintritt einer Querschnittlähmung muss eine Anpassung an die veränderten körperlichen Bedürfnisse und Notwendigkeiten erfolgen. Vorher automatisch abgelaufene Kontrollmechanismen (z.B. Rückmeldung taktiler Reize) müssen nun bewusst kontrolliert und gesteuert werden. Dies wird durch Übungen zur Achtsamkeit und durch körperbezogene Entspannungs- und Imaginationstechniken unterstützt. Des weiteren geht es um das Bewusstwerden des eigenen Selbstbildes und des eigenen Rollenverständnisses (z.B. gegenüber Ärzten, Pflegenden, Angehörigen...). Welchen Umgang haben ich selbst und mein soziales Umfeld mit der Behinderung und den entstandenen Veränderungen?

Jeder Teilnehmer erhält die Möglichkeit, die eigenen Bewältigungsstrategien bewusst wahrzunehmen und zu hinterfragen. Möglichkeiten und Wege eines selbstwertfördernden Umgangs und Selbstverständnisses werden erarbeitet.

Die Gespräche in der Gruppe regen die Patienten zu einer aktiven Auseinandersetzung mit der neuen Situation an und unterstützen sie darin, sich der neuen Realität allmählich anzunähern und Selbstverantwortung zu übernehmen. Die Patienten werden in der Entwicklung internaler Kontrollüberzeugungen bestärkt: Diese bezieht sich sowohl auf ihre Einflussnahme auf ihre körperliche und psychische Gesundheit als auch auf ihre gesamte Lebenssituation und Lebensqualität. Im Rahmen der Gespräche werden eine positive gedankliche Restrukturierung und ein allmähliches Akzeptieren gefördert. Humor in den Gesprächen ist dabei ausdrücklich erlaubt und erwünscht.

Neben der Auseinandersetzung mit der eigenen Befindlichkeit in der neuen Lebenssituation geht es um praktische Hilfen, insbesondere um die Förderung sozialer Kompetenzen, wie Hilfe erbitten, Anweisungen geben, soziale Unterstützung suchen, annehmen und koordinieren. Die Durchsetzungsfähigkeit kann mit Hilfe eines spezifischen Assertivenesstrainings gefördert werden. Konkrete, querschnittspezifische Problemsituationen werden im Rollenspiel erlebt, z.B. Verhaltensweisen gegenüber Ärzten und Pflegekräften. Die konkrete Umsetzung des erworbenen Wissens zur Hautpflege und Selbstfürsorge (physisch und psychisch) werden durch die Erarbeitung von Gestaltungsmöglichkeiten für die Tagesstruktur gefördert. Dabei werden zunächst mögliche Hindernisse bei der Umsetzung analysiert und Lösungsansätze für Problemstellungen des Alltags mit einer Körperbehinderung entwickelt. Ziel ist es, ein Verhaltensmanagement zu entwickeln, das den Betroffenen bei größtmöglicher gesundheitlicher Vorsorge gleichzeitig größtmögliche Partizipation und Lebensqualität eröffnet. Das Konzept ist deshalb nicht defizitorientiert (Folgen eines Dekubitus, abschreckende Bilder), sondern ressourcenorientiert (bestmögliche Selbstfürsorge und Selbstmanagement auch in Bezug auf die Haut). Das Ziel der psychotherapeutischen Interventionen ist die Förderung einer gesundheitsbewussten Lebensgestaltung, sodass die Dekubitusprophylaxe in das Konzept einer insgesamt zufriedenstellenden Anpassung an die neue Lebenssituation eingebettet ist.

Zusätzlich bieten Einzelgespräche die Möglichkeit, das in der Gruppe erworbene Wissen auf die individuelle Situation zu übertragen und Denkanstöße zu vertiefen. Im Rahmen der primären Dekubitusprophylaxe wird die individuelle Gefahr für die Entwicklung eines Dekubitus erarbeitet. Hierzu werden gemeinsam mit dem Patienten anhand der o.g. Checkliste eine individuelle Risikoanalyse erstellt und logische Konsequenzen für die individuelle Lebensgestaltung gezogen.

Sekundärprävention

Bei der sekundären Prävention liegt der Fokus stärker auf der individuellen Bedingungsanalyse zur Entstehung des Dekubitus. Diese darf keinesfalls mit dem Versuch einer Schuldzuweisung verwechselt werden. Vielmehr geht es darum, die Verantwortung für den eigenen Körper ernst zu nehmen (z.B. selbst dann, wenn ich eine Hautinspektion nicht ohne Hilfe durchführen kann). Auch die Überprüfung und gegebenenfalls notwendige Modifikation dysfunktionaler Kognitionen (z.B. bzgl. Selbstwirksamkeit) und individueller Kontrollüberzeugungen stehen im Mittelpunkt der psychologischen Einzelgespräche.

Beim wiederholten Auftreten von Dekubitalgeschwüren ist neben möglicherweise verursachenden Versorgungsbedingungen abzuklären, ob dieses als Zeichen selbstschädigenden Verhaltens bis hin zu einem „Suizid auf Raten“ einzuschätzen ist, oder ob ein sekundärer Krankheitsgewinn zu erkennen ist. In einigen Fällen erweist es sich als sinnvoll, soziotherapeutische Maßnahmen einzuleiten, wie z.B. eine zuverlässige Kontrolle durch Dritte, eine dem individuellen Bedarf entsprechende Betreuung oder die Unterbringung in einer betreuten Einrichtung.

Liegen komorbide Störungen (z.B. Demenz, Depression) vor, sind jeweils individuelle Maßnahmen zu ergreifen (z.B. Veränderung der Medikation).

Tabelle 3: Inhaltliche Bausteine der Präventivgruppe zur Aufrechterhaltung der Gesundheit nach erworbener Querschnittlähmung.

ANHANG 1: Glossar der psychologischen Begriffe und Konzepte (F. Grüter)

Autorinnen und Autoren:

Dr. Szilvia Geyh, PhD, MPH, Psych.

Swiss Paraplegic Research

CH-6207 Nottwil

Sabine Gottschalk, Dipl.-Psych.

Zentralklinikum Bad Berka – QZ

Robert-Koch-Allee 9

D-99437 Bad Berka

Simone Kues, Dipl.-Psych.

BUK Hamburg

Bergedorfer Str. 10

D-21039 Hamburg

Martina Neikes, Dipl.-Psych.

BUK Hamburg

Bergedorfer Str. 10

D-21039 Hamburg

Tanja Nüßlein Saraiva, Dipl.-Psych.

Krankenhaus Hohe Warte Bayreuth

Hohe Warte 8

D-95445 Bayreuth

Jörg Eisenhuth, Dipl.-Psych.

Werner-Wicker-Klinik

Im Kreuzfeld 4

D-34537 Bad Wildungen

Florian Grüter, Dipl.-Psych.

Kliniken Beelitz

Paracelsusring 6 a

D-14547 Beelitz-Heilstätten

Ingo Pals, Dipl.-Psych.

BG Unfallklinik Murnau

Professor-Küntscher-Straße 8

D-82418 Murnau/Staffelsee

Daniel Stirnimann, MSc UZH Psych.

Universitätsklinik Balgrist

Forchstraße 340

CH-8008 Zürich

LITERATUR

1. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: World Health Organization; 2001.

2. Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit: ICF. Genf: Weltgesundheitsorganisation; 2005.

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